Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

1. Artikel: .................... 

2. Bestellnummer: .................... 

3. Gesamtpreis der Ware: .................... 

4. Bestellt am: .................... 

5. Erhalten am: .................... 

6. Name und Anschrift des Verbrauchers: .................... 

 

Datum, an dem der Widerruf erklärt wird: ....................