Por la presente, yo/nosotros desistimos del contrato celebrado por mí/nosotros relativo a la compra de los siguientes bienes / la prestación del siguiente servicio:

1. Artículo: ....................

2. Número de pedido: ....................

3. Precio total de los bienes: ....................

4. Fecha del pedido: ....................

5. Fecha de recepción: ....................

6. Nombre y dirección del consumidor: ....................

 

Fecha de la declaración de desistimiento: ....................