Je/nous révoquons par la présente le contrat conclu par moi/nous pour l'achat des biens suivants/la fourniture du service suivant :

1. Article : ....................

2. Numéro de commande : ....................

3. Prix total des marchandises : ....................

4. Commandé le : ....................

5. Reçu le : ....................

6. Nom et adresse du consommateur : ....................

Date à laquelle la révocation est prononcée : ....................