Modulo di cancellazione

Con la presente revoco/revochiamo il contratto da me/noi concluso per l'acquisto dei seguenti beni/la fornitura del seguente servizio:

1. Articolo: .....................

2. Numero d'ordine: ....................

3. Prezzo totale della merce: ....................

4. Ordinato il: ....................

5. Ricevuto il: ....................

6. Nome e indirizzo del consumatore: ....................

Data in cui viene dichiarata la revoca: ....................

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